Association CAP’DANSE , 2 rue du clos blanchet 77250 MORET SUR LOING
INSCRIPTION 2011-2012
Ville :__________________
• Elève, Adhérent :
Nom : ______________ Prénom : _________________
Né(e) le : _________________
Problèmes de santé : ( allergie, asthme, douleur dorsale…) ___________________
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Adresse : _________________________________
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Tél Fixe : ____________________ Portable : ________________
Adresse mail : _____________________ @ ________________
• Représentant Légal ou autre personne à contacter :
Nom : ____________________ Prénom : ____________________ Tel : ____________________
Nom : ____________________ Prénom : ____________________ Tel : ____________________
• Pièces à fournir obligatoirement :
O Certificat Médical de moins de 3 mois, avec mention compétition.
O Paiement (voir feuille suivante)
O 1 photo d’identité
O 1 enveloppe timbrée
O Assurance activités extra scolaire : Nom : ___________________ N° police : ________________
• Disciplines (A remplir par le professeur):
METHODE IRENE POPARD : COURS DU : __________________ DE A =
DANSE CONTEMPORAINE : COURS DU : __________________ DE A =
COURS DE G.R.S : COURS DU : __________________ DE A =
• Autorisations:
O J’autorise le professeur de l’association à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’accident.
• Date et signature du représentant légal :
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